Zaburzenia odżywiania są częstym problemem z którym zgłaszają się pacjenci do mojego gabinetu psychodietetycznego w Olsztynie. Okres pandemii i izolacji społecznej nasilił problem zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń odżywiania. Dodatkowo prezentowany w mediach społecznościowych nierealistyczny wizerunek ciała pogłębia problemy związane ze zniekształceniem obrazu ciała i nadmierną koncentracja na kształcie i rozmiarze ciała.
Anorexia nervosa - diagnostyka i epidemiologia
Jadłowstręt psychiczny jest chorobą wyróżniającą się bezwzględnym unikaniem pokarmu i panicznym lękiem przed przybraniem na wadze, którym towarzyszy zniekształcone postrzeganie własnego ciała. Zgodnie z obowiązującymi kryteriami prezentowanymi przez American Psychiatric Association w DSM- V do zdiagnozowania anoreksji niezbędne jest występowanie poniższych objawów:
A. Odmowa utrzymania ciężaru ciała na lub powyżej granicy wagi minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi prowadząca do utrzymania ciężaru ciała poniżej 85% wagi oczekiwanej lub brak należnego przyrostu wagi w okresie wzrastania prowadzący do utrzymania ciężaru ciała poniżej 85 % wagi należnej).
B. Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością mimo utrzymującej się rzeczywistej niedowagi.
C. Zaburzenie sposobu doświadczania własnej wagi i kształtu ciała; pacjentka nie jest w stanie wpłynąć na ciężar i kształt ciała na podstawie własnej oceny lub zaprzecza znaczeniu niskiej masy ciała.
Z punktu widzenia epidemiologii jadłowstręt psychiczny występuje głownie u dziewcząt i młodych kobiet. Szczyt zachorowań na anoreksję przypada na okres od średniej do późnej adolescencji (średni wiek zachorowania wynosi 17 lat). Częstotliwość zachorowań waha się miedzy 1 na 800 do 1 na 1000 dziewczynek między 12 a 18 rokiem życia. Mężczyźni stanowią ok. 5-10% chorujących.
Charakterystyka choroby
Do typowych zachowań osób cierpiących na jadłowstręt psychiczny zalicza się ograniczanie przyjmowanego jedzenia, większość pacjentów wykazuje bogatą wiedzę na temat wartości odżywczej i energetycznej spożywanego pożywienia rezygnując z produktów bogatych w tłuszcze i węglowodany, posiłki spożywane są w samotności, bardzo powoli, składają się głownie z małych porcji warzyw i owoców. Często ukrywając lub wyrzucając jedzenie manipulują osobami z najbliższego otoczenia. W celu zmniejszenia odczucia głodu często piją kawę i napoje gazowane, żują gumę lub palą papierosy. By stracić na wadze dodatkowe kilogramy stosują środki przeczyszczające i diuretyczne, leki hamujące łaknienie i prowokują wymioty. Osoby cierpiące na anoreksję angażują się w przygotowywanie posiłków dla innych i z satysfakcją mówią o gotowaniu, są bardzo aktywne fizycznie. Zwykle pacjentki ukrywają przed otoczeniem swoja chorobę lub żyją w świadomości, że maja pełną kontrolę nad odchudzaniem, z tego powodu diagnoza w kierunku anorexia nervosa często możliwa jest kiedy pojawią się zaburzenia somatyczne świadczące o wyniszczeniu organizmu. Jako skutki chronicznego niedoboru składników pokarmowych i odwodnienia należy wymienić:
Wyniszczenie:
utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej,
nietolerancja chłodu i trudność w utrzymaniu podstawowej temperatury ciała,
zwolnienie liczby oddechów,
zasinienie stóp i obrzęki.
Zaburzenia sercowo-naczyniowe:
zanik mięśnia sercowego,
zwolnienie akcji serca do 60 uderzeń na minutę, przedłużenie odcinka QT,
zawroty głowy, obniżenie ciśnienia, omdlenia, zastoinowa niewydolność serca.
Zaburzenia ze strony układu trawiennego:
zaburzenia motoryki oraz opróżniania żołądka,
bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia.
Zaburzenia ze strony układu rozrodczego:
amenorrhoea lub inne zaburzenia cyklu menstruacyjnego,
zmiany wielkości macicy, jajników i cech śluzówki pochwy.
Zmiany dermatologiczne:
łuszczenie, suchość i mała elastyczność skóry,
pojawienie się charakterystycznego meszku na ciele tzw. lanugo,
zanik owłosienia pod pachami i na wzgórku łonowym, kruchość i łamliwość włosów na głowie.
Zaburzenia neuropsychiatryczne:
objawy psychoorganiczne (nawet w okresie normalizacji wagi) związane z uszkodzeniem struktur pnia mózgu, wyniszczeniem korowym, poszerzeniem komór mózgu.
Zmiany w układzie kostnym:
osteopenia , osteoporoza.
Ponadto:
zaburzenia biochemiczne, hematologiczne, hormonalne,
możliwość występowania nasilających wyniszczenie organizmu infekcji.
Na korzystne rokowania anoreksji i postępy w leczeniu maja wpływ wczesny okres zachorowania, szybkie rozpoczęcie leczenia, korzystna sytuacja rodzinna, typ jadłowstrętu, w którym nie występują objawy bulimiczne, a także brak konieczności hospitalizacji. Okres rozpoczęcia leczenia w pierwszym roku trwania choroby daje aż 80% szanse wyleczenia, rozpoczęcie leczenia powyżej roku trwania choroby kończy się w 50% przypadków wyleczeniem, u pozostałych objawy choroby przybierają postać chroniczną. W skrajnych przypadkach anoreksja prowadzi do śmierci na wskutek powikłań (zawał serca, infekcje, powikłania żołądkowo-jelitowe) lub samobójstwa. Wskaźniki śmiertelności w anoreksji są wysokie i wzrastają wraz z czasem trwania choroby wynoszą ok. 4,5-5% po 5 latach choroby i 15-23,8% po więcej niż 15 latach trwania choroby. Według badań 19% pacjentek po przekroczeniu 24 roku życia umiera z powodu załamania stanu somatycznego lub samobójstwa.
Przyczyny anoreksji
Współczesna psychologia kliniczna zakłada, że etiologia zaburzeń odżywiania jest złożona i wieloczynnikowa. Na powstawanie jadłowstrętu psychicznego mogą składać się następujące czynniki: społeczno-kulturalne, rodzinne, indywidualne i biologiczne. Cechy indywidualne osób cierpiących na anoreksje to poczucie odpowiedzialności, solidność, obowiązkowość, pilność, wysokie ambicje i silna potrzeba sukcesu. Ponadto cechuje je poczucie niskiej wartości, trudność w akceptowaniu siebie, a zwłaszcza swojego wyglądu. W relacjach społecznych wyróżnia je trudność w nawiązywaniu kontaktu z rówieśnikami i skłonność do podporządkowywania się innym, posłuszeństwo. Zależność emocjonalną od rodziców wyrażają poprzez brak samodzielności i silną potrzebę akceptacji z ich strony. W zależności od paradygmatu w jakim skonstruowana jest teoria etiologii anoreksji za jej występowanie odpowiedzialne są rożne czynniki. W teorii psychodynamicznej za powstawanie nieprzystosowawczych zachowań u dorosłych odpowiedzialne są wczesnodziecięce traumy i urazy. Z kolei koncepcja oparta na założeniach psychologii behawioralno-poznawczej koncentruje się na zachowaniach oraz przekonaniach z których te zachowania wynikają. Pewne zachowania są wzmacniane co prowadzi do uczenia się i kształtowanie nowych nawyków, w anoreksji rolę pozytywnego wzmocnienia odgrywa poczucie sprawowania kontroli nad własnym ciałem i otoczeniem. Pozytywne wzmocnienie daje chorej przekonanie, że bycie chudym oznacza szczęście i sukces, ponad to dodatkowe pozytywne wzmocnienia daje możliwość manipulowania najbliższymi w kontekście swojej choroby, codziennych czynności związanych z jedzeniem.
Zgodnie z założeniami paradygmatu systemowego to wzorce interakcji między członkami rodziny przyczyniają się do powstania jadłowstrętu psychicznego i później spełniają rolę w jego podtrzymaniu. Rodziny z problemem anoreksji cechuje zatarcie granic pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny i podsystemami, trudność w odróżnianiu własnych potrzeb, pragnień i poglądów od tych narzuconych, poczucie odpowiedzialności za wszystko ze względu na niejasny podział ról i obowiązków. Brak wewnętrznych granic powiązany jest ze sztywnym oddzieleniem anorektycznej rodziny od świata zewnętrznego, który w jej rozumieniu jest wrogi i groźny. Zwykle wychowanie dzieci przedkładane jest nad relację partnerską między obydwojgiem rodziców, którzy inicjują konflikt szukając sojuszników po stronie dzieci, zaburzenie odżywiania w takiej sytuacji odwraca uwagę od rzeczywistego konfliktu rodziców, skupiając uwagę bliskich na kontrolowaniu zachowań dziecka.
Kolejnym czynnikiem są biologiczne uwarunkowania zaburzeń odżywiania. Związane z genetycznymi predyspozycjamii do zachorowania na anoreksję. Powołując się na badania dotyczące bliźniąt jednojajowych u których częstość współwystępowania anoreksji wynosi od 35 do 55%. Inną hipotezą jest podwzgórzowy czynnik wywołujący jadłowstręt psychiczny uwzględniający ujawnienie się w czasie dojrzewania wrodzonego uszkodzenia ośrodka regulującego głód i łaknienie, zaburzenie procesu dojrzewania przysadki lub ujawniającą się w sytuacjach stresowych wrodzoną czynnościową wrażliwość podwzgórza. Jako biologiczny czynnik powstawania anorexia nervosa wymieniane jest także zaburzenie mechanizmu kontroli łaknienia.
Kultura popularna stanowi istotny czynnik socjalizacji i wpływa istotnie na kształtowanie poczucia własnej atrakcyjności wśród młodzieży. Przekaz jaki dociera do odbiorców kultury masowej to utożsamianie bycia szczupłym, z byciem seksownym, ważnym, szczęśliwym oraz poczuciem sukcesu. W konsekwencji ludzie wykazują większą tendencję do koncentracji na własnym ciele i konstruują własną tożsamość w oparciu o wizerunek. Dążenie młodych dziewcząt do realizacji normy szczuplej sylwetki upowszechnianej przez kulturę zachodnią mogą indukować występowanie zachowań anorektycznych. Badania dowodzą, że prawie 90% kobiet z krajów zachodnich stosuje dietę odchudzającą, a cześć z nich okresowo reguluje swoją masę poprzez aktywność fizyczną, wymioty, głodówki, stosowanie środków farmakologicznych. Silna koncentracja współczesnych kobiet na wyglądzie i masie ciała może być rozumiana w aspekcie realizacji kanonu piękna, szczupłe kobiety są postrzegane jako piękniejsze i bardziej atrakcyjne pod względem seksualnym; dbałości o sposób odżywiania się i stosowanie diety, jako symbol siły i zdrowia; osiągnięcie i utrzymanie szczupłej sylwetki świadczy o samokontroli potrzebnej do opanowania fizjologii ciała.
Leczenie i profilaktyka
Terapia anoreksji jest złożona i obejmuje zarówno leczenie objawów somatycznych jak i psychoterapię, której celem jest zaakceptowanie własnego ciała i seksualności, budowanie realistycznego obrazu siebie i zdobycie umiejętności nawiązywania relacji z innymi ludźmi. Istotną fazą leczenia jest uświadomienie sobie przez pacjentkę własnej choroby i jej destrukcyjnego charakteru. Leczenie biologiczne ma charakter leczenia objawowego i rozpoczyna się w trakcie hospitalizacji. Obejmuje terapię ratującą życie przeciwdziałającą odwodnieniu, zaburzeniom elektrolitowym i wyniszczeniu, wspomagające leczenie farmakologiczne i zapobieganie późnym powikłaniom anoreksji. Ponad to w trakcie hospitalizacji podejmowane są próby resuscytacji wagi. W opinii American Dietetic Association leczenie żywieniowe obejmujące również doradztwo żywieniowe prowadzone pod opieką wykwalifikowanego dietetyka medycznego powinno być niezbędną częścią leczenia interdyscyplinarnego pacjentów cierpiących na anorexia nervosa i inne zaburzenia odżywiania.
Leczenie psychoterapeutyczne może opierać się na zasadach terapii psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej, terapii rodzin lub terapii grupowej. W trakcie terapii psychodynamicznej poprzez nawiązanie relacji z terapeutą odwzorowującej doświadczenia emocjonalne z okresu wczesnodziecięcego pacjent analizuje relacje z ważnymi osobami, uświadamia sobie własne uczucia i emocje, pogłębia przeżycia wewnętrzne. W praktyce behawioralnej relacje lekarza z pacjentką oparte są na kontrakcie który wraz z przyrostem masy ciała zapewnia przywileje takie jak kontakt z rodziną, wizyty, przepustki. Do technik pracy terapeuty zalicza się konfrontację pacjenta z produktami wywołującymi lęk, relaksację i zwalczanie niechęci do swojej fizyczności. Terapia rodzinna wymaga aktywnego udziału wszystkich członków rodziny w procesie leczenia. W trakcie trwania terapii rodzina próbuje uświadomić sobie istniejące konflikty, relacje, role przypisane i realizowane przez domowników. Działania terapeutyczne mają na celu kształtowanie nowych więzi emocjonalnych.
Szybka i trafna diagnoza zaburzeń odżywiania umożliwiająca wdrożenie właściwego leczenia i prowadzenie działań profilaktycznych odgrywają kluczowa rolę w ograniczeniu występowania i skutków jadłowstrętu psychicznego u młodzieży.
Syndrom gotowości anorektycznej
Wśród osób u których nie zdiagnozowano pełnoobjawowej postaci anoreksji lub innych sklasyfikowanych niespecyficznych zaburzeń odżywiania, często występuje syndrom gotowości anorektycznej, definiowany jako
„Zespół objawów nasuwających podejrzenie nieprawidłowości w zakresie realizowania potrzeby pokarmowej oraz stosunku do własnego ciała”. -Ziółkowska B. „Ekspresja syndromu gotowości anorektycznej u dziewcząt w stadium adolescencji”,
Wskaźnikami diagnostycznymi wyżej wymienionego syndromu są tzw. zachowania anorektyczne:
zainteresowanie pokarmami, ich wartością kaloryczną oraz liczenie wartości energetycznej posiłków,
wzmagająca się okresowa aktywność ruchowa,
przesadna dbałość o wygląd i skupienie na własnym ciele i/lub porównywanie się z ideałami kobiecej urody,
skłonność do kontrolowania wymiarów i masy ciała, czemu może towarzyszyć napięcie emocjonalne,
tendencja do przeceniania rozmiarów i masy swojego ciała,
skłonności do rywalizacji,
potrzeba perfekcjonizmu,
potrzeba kontroli,
podatność na wpływ kultury masowej, zwłaszcza reklamy wizualnej,
labilność emocjonalna, warunkowana głównie stosunkiem do jedzenia i swojego ciała.
Gotowość anorektyczka to „kontrolowanie ilości i jakości spożywanego jedzenia, koncentracja na masie ciała i własnym wyglądzie, dążenie do utraty wagi, przekonanie o społecznym pożądaniu szczupłości, obawa przed przybraniem na wadze oraz zadowolenie z powodu utraty wagi.” Na występowanie syndromu gotowości anorektycznej mają wpływ nieprawidłowe relacje w rodzinie wzbudzające często potrzebę rywalizacji i perfekcjonizmu, a także podatność młodych osób na wpływ kultury masowej, która kształtuje i wzmacnia nierealistyczny, zaburzony obraz siebie i swojej atrakcyjności, czynniki te determinują skłonność do reagowania restrykcjami dietetycznymi i głodówkami. Jako cechy osoby cierpiącej na syndrom gotowości anorektycznej Ziółkowska wymienia: nierealistyczną, zaniżoną samoocenę (która może dotyczyć ograniczonej sfery, a nie całego funkcjonowania), obarczanie się winą za porażki, potrzeba perfekcjonizmu (w niektórych sferach życia), nieprawidłowy stosunek do jedzenia (częste stosowanie diet odchudzających, anarchia żywieniowa), traktowanie atrakcyjności fizycznej jako źródła sukcesu, niezadowolenie z siebie, przygnębiony nastrój, masa ciała utrzymująca się w normie lub przekraczająca normę dla danego wieku i wzrostu, porównywanie się ze wzorcami estetycznymi kreowanymi przez media.
Uwzględnienie występowania syndromu gotowości anorektycznej w diagnozie młodzieży w kierunku rozpoznania nieprawidłowego stosunku do jedzenia, własnego ciała, jak i zaburzeń odżywiania, może przyczynić się do wczesnego wdrożenia programów profilaktycznych i w konsekwencji ograniczenia liczby przypadków anorexia nervosa wśród populacji. Jeśli zauważysz niepokojące Cię sygnały u bliskiej osoby, zgłoś się po pomoc do psychodietetyka lub psychologa, którzy w empatyczny i kompetentny sposób pomogą zaplanować właściwą ścieżkę terapeutyczną.